- Type: Woonhuis
- Kadastraal: Sectie B, nummer 1410
- Bouwjaar: Volgens gevelsteen van 4 april 1913
- Bouwstijl: Woonhuis
- Bouwvorm: Baksteen, langsgevel, mansardedak gedekt met kruispannen.
- Bijzonderheden: Getoogde ramen, glas in lood, portiek, lisenen, bepleisterde plint.
- Cultuur-historisch belang

